Amiodarone 204

+

http://dx. doi. org/10.1590/S0100-39842006000200008 ad alta risoluzione tomografia computerizzata di tossicità polmonare amiodarone Daniela Peixoto Contro Roberto Coury Pedrosa VIII ho MD residente alla Radiodiagnostica del Universitaria dell'Ospedale Clementino Fraga Filho II titolare professore di radiologia presso Universidade Federal Fluminense, Assistente Coordinatore del Corso di post-laurea in radiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro III Professore di Radiologia, Faculdade de Medicina de So Paulo VII Assistente Professore di Radiologia, Facoltà di Medicina, Università federale di Bahia VIII MD al Servizio di Cardiologia del OBIETTIVO Universitario Ospedale Clementino Fraga Filho: Per valutare i principali risultati del torace ad alta risoluzione la tomografia computerizzata in pazienti con tossicità polmonare amiodarone. MATERIALI E METODI: Dieci pazienti sei maschi e quattro femmine, di età media di 73,5 anni con polmonite indotta amiodarone sono stati sottoposti al torace ad alta risoluzione tomografia computerizzata. RISULTATI: I più importanti risultati tomografiche erano opacità lineari o reticolari in sei casi (60), piccoli noduli alta densità in sei casi (60), consolidamenti densi in tre casi (30) e aumento della densità del parenchima epatico in cinque degli otto casi in cui c'era una TAC dell'addome superiore (62,5). CONCLUSIONI: La tomografia computerizzata ad alta risoluzione è un test non invasivo utile per la valutazione dei pazienti con tossicità polmonare amiodarone e deve essere sempre eseguita quando si sospetta la presenza di questa malattia. Il ritrovamento di interlobulare ispessimento setti associata ad un aumento della densità delle lesioni è altamente suggestivo di questa diagnosi. Parole chiave: tomografia computerizzata tossicità Amiodarone polmonare. L'amiodarone è un agente farmacologico che è stato clinicamente utilizzato fin dai primi anni Sessanta in Europa. Inizialmente, è stato utilizzato a causa sua vasodilatatrice e le proprietà antianginosi e, in seguito, come un agente antiaritmico. Attualmente, l'amiodarone viene utilizzato per controllare aritmie atriali e ventricolari, in particolare quelli che sono in pericolo di vita (1,2). Praticamente tutti i pazienti che usano questo farmaco per un lungo periodo di tempo sviluppano effetti collaterali (3). L'amiodarone è nota per avere la capacità di causare reazioni avverse in qualsiasi sistema dell'organismo. Gli effetti collaterali più frequenti sono: reazioni cutanee, oculari, cardiache, gastrointestinali, tiroidei, neurologiche, epatiche e polmonari. Nella maggior parte dei pazienti tali effetti collaterali sono ben tollerati e di solito può essere attenuato mediante riduzione di dosaggio droga, in modo che la sospensione amiodarone raramente diventa necessario (4). Di tutti gli effetti negativi amiodarone, la polmonite è l'effetto collaterale più grave e che limita in modo più significativo il suo utilizzo clinico (1,2,5,6). Circa 5 a 15 dei pazienti trattati con questo farmaco possono sviluppare segni e sintomi compatibili con la tossicità polmonare, e tale complicanza può portare alla morte di 10 a 25 di questi pazienti (3). La diagnosi precoce della tossicità polmonare amiodarone indotta è difficile. Questa condizione segni e sintomi sono simili a quelli inerenti la malattia pazienti base e la sua insorgenza è insidioso (2). Inoltre, a causa della loro aspecificità, esami complementari non forniscono una diagnosi definitiva (7). La radiografia del torace dimostra opacità interstiziali e alveolari con distribuzione variabile. La tomografia computerizzata, in particolare ad alta risoluzione tomografia computerizzata (HRCT), può mostrare ispessimento bilaterale setti, mal definiti nodulare consolidamento versamento pleurico, opacità a vetro smerigliato, masse polmonari e, nelle fasi più avanzate, i risultati di fibrosi (4.711). Pertanto, questa complicazione deve essere sempre presa in considerazione come scopo la rapida attuazione della condotta principale consigliato per questi casi, ovvero l'interruzione della somministrazione del farmaco (1,2,10). L'obiettivo di questo studio è quello di descrivere le principali alterazioni individuate sul petto HRCT nei pazienti con tossicità polmonare indotta amiodarone. MATERIALI E METODI In questo studio abbiamo analizzato retrospettivamente dieci petto HRCT di pazienti provenienti da tre diverse istituzioni situate in tre stati del Brasile (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul). I pazienti sono stati inclusi nello studio dopo la valutazione clinica, radiologica e laboratoriale esaustivo, mirando ad escludere altre diagnosi possibili. I criteri di inclusione sono stati: quadro clinico, reperti tomografici compatibili e miglioramento clinico a seguito di una condotta terapeutica adeguata. I criteri di esclusione sono stati: presenza di malattie polmonari associate, indagini cliniche e tomografiche incompatibili con polmonare diagnosi tossicità e l'assenza di risposta terapeutica adeguata. La HRCT torace sono stati eseguiti in diversi dispositivi TC, con l'acquisizione di 1 mm a 2 mm di spessore e sezioni assiali ogni 10 mm, scattate durante inspirazione profonda, dall'apice attraverso le basi polmonari. acquisizione immagini è stata eseguita su finestre del parenchima (larghezza tra 1.000 e 1.500 unità Hounsfield (HU) e al centro tra 750 HU) e sulle finestre mediastiniche (larghezza compresa tra 350 e 400 HU HU e al centro tra il 40 e il 60 HU HU). L'analisi HRCT è stata effettuata indipendentemente da due osservatori ed i risultati finali sono state decise per consenso. Lo studio ha incluso la valutazione parenchima polmonare, prendendo in considerazione la presenza di consolidamenti, opacità a vetro smerigliato, intra e interlobulare ispessimento setti, opacità nodulari densi, distorsioni architettoniche, versamento pleurico o ispessimento e l'aumento della densità del parenchima epatico. I criteri per la definizione di questi risultati sono quelli presentati nella Fleischner Societys Glossario dei termini per CT dei polmoni (12) e nella proposta Terminologia del Colgio Brasileiro de Radiologia (13). Dieci pazienti sono stati studiati, sei maschi (60) e quattro femminili (40), di età compresa tra i 64 ei 83 anni, con una media 73,5 anni. L'analisi delle alterazioni polmonari parenchimatosi ha dimostrato un modello misto della presentazione malattia con tratti polmonari e le malattie interstiziali in quattro pazienti (40) che presentano opacità lineari e reticolari e interlobulare ispessimento setti associati con opacità a vetro smerigliato e consolidamenti. Quattro pazienti (40) hanno presentato malattia puramente interstiziale e sola occupazione dello spazio aereo polmonare si è verificato in due pazienti (20). Alla HRCT torace i risultati più frequenti erano opacità lineari o reticolari (figure da 1 a 6), in particolare rappresentati da interlobulare ispessimento setti e la presenza di alta densità piccoli noduli (figure 2. 3. 5 e 6). Ciascuno di questi risultati è stata osservata in sei pazienti (60). consolidamenti densi (Figura 6) sono stati trovati in tre pazienti (30). L'identificazione di noduli densi 1 cm è verificato in un paziente (10). vetro smerigliato (Figure 1 e 4) sono stati trovati in tre pazienti (30). segni tomografici di distorsione architettonica sono stati identificati in due pazienti (20). Bronchiectasie è stata osservata in un paziente (10). attenuazione delle lesioni parenchimatosi aumentata, in forma di piccoli noduli e consolidamenti, è stata osservata in otto dei dieci pazienti studiati (80). L'analisi dell'aumento della densità parenchima epatico è fattibile in esami TC comprese immagini addome superiore. Questo si è verificato in otto dei dieci pazienti della nostra casistica. Aumento attenuazione del fegato è stata osservata in cinque (62,5) di questi otto pazienti. Il versamento pleurico è stata osservata in uno solo dei pazienti. alterazioni tomografiche predominano in porzioni inferiori e posteriori dei polmoni, in otto pazienti (80). Entrambi i polmoni erano affetti in tutti questi pazienti. risultati tomografiche sono rappresentati in Graphic 1. L'amiodarone è un agente farmacologico con diversi effetti collaterali negativi come tossicità polmonare che costituisce la reazione che limita più considerevolmente l'uso clinico (1-6). Al contrario di altri effetti collaterali di questo farmaco, che può essere identificata attraverso la storia clinica patientss e mediante test di laboratorio, la pneumopatia amiodarone indotta richiede la valutazione supplementare per la diagnosi (4,711,14). Dei dieci pazienti inclusi in questo studio, sei (60) erano maschi e quattro (40) erano femmine. Anche in letteratura, si osserva una maggiore prevalenza della tossicità polmonare amiodarone in pazienti maschi (1,79,11,15). I pazienti di età era compresa tra 64 e 83 anni, con una media 73,5 anni, in modo simile ai dati presenti in letteratura (1,9,11,15). La prevalenza di pazienti maschi e di una fascia di età superiore probabilmente è dovuto alla maggiore associazione di uomini anziani con malattia arteriosa coronarica e, di conseguenza, con aritmie che richiedono l'uso di amiodarone (9). manifestazioni tomografiche in pazienti che presentano tossicità polmonare amiodarone sono variabili. reperti tomografici Di solito, i pazienti presentano associate (1,15). e questo fatto è stato osservato anche nel nostro studio. I risultati predominanti nei pazienti studiati hanno seguito un modello di malattia mista, manifestando nell'interstizio e nel polmone spazio aereo in quattro pazienti (40), e un modello puramente interstiziale, anche in quattro pazienti (40), pari alla presenza di interstiziale manifestazione in 80 dei pazienti studiati sia isolatamente o in associazione con manifestazione nello spazio aereo del polmone. Solo due pazienti (20) hanno presentato la malattia puramente nello spazio aereo del polmone. Altri autori hanno riportato risultati simili (4,10,11). e Terra Filho (10) ha osservato alterazioni misti o solo-interstiziali anche in 80 dei suoi casi. Questo esordio preferenziale nell'interstizio polmonare è corroborata dal fatto che l'insolito polmonite interstiziale è la manifestazione istopatologico più comune nel tossicità polmonare amiodarone (1,14). Tra i pazienti studiati, il principale alterazioni tomografica osservati erano: lineare o opacità reticolari (60), in particolare rappresentato da interlobulari setti ispessimento alta densità piccoli noduli (60) consolidamenti dense (30), denso noduli bronchiectasie (10) e alterazioni pleurico ( 20). Otto di questi pazienti avevano subito TAC compresa la parte dell'addome superiore a cinque (62,5) ha presentato un aumento della densità del parenchima epatico. Questa distribuzione alterazioni tomografiche è coerente con diversi studi disponibili in letteratura (1,2,6,10). Interlobulare setti ispessimento evidenziato in 60 pazienti, è stato anche riportata in molti altri studi in letteratura, con conseguente presenza di tessuto connettivo, edema o cellule infiammatorie, principalmente macrofagi con citoplasma spumous infiltrante setti (1,8,10). La presenza di macrofagi con aspetto spumous o xanthomatous è abbastanza frequente in questi pazienti, ma è un risultato non specifico (10,11). D'altro canto, la dimostrazione delle lesioni alta attenuazione con noduli o consolidamenti è una caratteristica ben nota, indicativi di tossicità polmonare amiodarone, anche se la percentuale di questi risultati non è riportata nei diversi studi di cui dagli autori (71 cm un paziente (10). Tutti questi risultati, in totale, sono stati osservati in otto pazienti (80). questi foci maggiore densità sono il risultato del contenuto elevato di iodio nella molecola amiodarone che è incorporato principalmente dalle pneumociti tipo II (14) . Un altro aspetto osservato è stata la presenza di opacità a vetro smerigliato trovato in tre pazienti (30). la letteratura riporta frequenze variabili di questo risultato. in alcuni studi, l'opacità a vetro smerigliato non è nemmeno descritta. Tuttavia, altri studi come quello di Siniakowicz et al. (9). segnalare la presenza di vetro smerigliato in 40 dei casi, mentre Vernhet et al. (11) riportarlo in 100 dei casi, anche se questo risultato è non specifico per questa tossicità (10 ). distorsione architettonica, identificato nel 20 dei casi, e la trazione bronchiectasie, visto in 10, non sono state scoperte frequenti nella nostra analisi. Questi dati sono coerenti con la letteratura (9,11). Diversi autori hanno indicato la presenza di aumentata densità nel parenchima epatico come segno altamente specifico, anche se poco sensibile, di amiodarone pneumopatia. Nella letteratura, ci sono rapporti su frequenze comprese tra 62 e 91 (1,9,11,14). Nella nostra casistica, l'aumento dell'attenuazione epatica è stata evidenziata in cinque degli otto pazienti a cui superiore dell'addome CT abbiamo ottenuto accesso a (62,5). Pertanto, questi dati sono coerenti con quelli presentati in letteratura. Il nostro studio ha dimostrato predominanza di risultati bilateralmente nelle porzioni inferiori e posteriori del polmone in otto pazienti (80). Questa distribuzione è ampiamente descritto in letteratura (2,7,9,10). anche asimmetrica e predominante nelle regioni periferiche dei polmoni. Infine, il ritrovamento HRCT ad alta densità lesioni parenchimatosi rappresentato da noduli o consolidamenti, soprattutto se associata ad un aumento della densità del parenchima epatico, è altamente suggestivo di tossicità polmonare indotta amiodarone. 1. Kennedy JI, Myers JL, Plumb VJ, Fulmer JD. tossicità polmonare Amiodarone. Clinica, radiologica, e le correlazioni patologiche. Arch Intern Med 1987147: 50 2. Martin WJ, Rosenow EC. tossicità polmonare Amiodarone (parte 1). Il riconoscimento e la patogenesi. Petto 198.893 1067 3. Vrobel TR, Miller PE, Mostow ND, Rakita L. Una panoramica generale di tossicità amiodarone: la prevenzione, l'individuazione e la gestione. Prog Cardiovasc Dis 198.931: 393 4. Harris L, McKenna WJ, Rowland E, Holt DW, Storey GCA, Krikler DM. Gli effetti collaterali della terapia con amiodarone a lungo termine. Circolazione 198.367: 45 5. Cazerta N, Marins J, Pereira R. Toxicidade pulmonar por amiodarone. Radiol Bras 199023: 249 6. Kaushik S, Hussain A, Clarke P, Lazar HL. tossicità polmonare acuta dopo la terapia con amiodarone a basso dosaggio. Ann Surg Thorac 200172: 1760 7. Nicholson AA, Hayward C. Il valore della tomografia computerizzata nella diagnosi di tossicità polmonare indotta amiodarone. Clin Radiol 198940: 564 8. Ren H, Kuhlman JE, Hruban RH, Fishman EK, Wheeler PS, Hutchins GM. correlazione CT-patologia della amiodarone polmone. J Comput Assist Tomogr 199014: 760 9. Siniakowicz RM, Narula D, Suster B, Steinberg JS. La diagnosi di tossicità polmonare amiodarone ad alta risoluzione di scansione tomografica computerizzata. J Cardiovasc Electrophysiol 200112: 431 10. Terra Filho M. Toxicidade pulmonar Pela amiodarone. Rev Soc Cardiol Estado de S 11. Vernhet H, Bousquet C, Durand G, J Giron, Senac JP. malattia polmonare indotta da amiodarone reversibile: reperti HRCT. Eur Radiol 200111: 1697 12. Austin JHM, M 13. Souza Jr AS, Araujo Neto C, Jasinovodolinsky D, et al. Terminologia para a descri 14. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC. tossicità del farmaco polmonare: radiologica e manifestazioni patologiche. RadioGraphics 200020: 1245 15. Ott MC, Khoor A, Leventhal JP, Paterick TE, Burger CD. tossicità polmonare nei pazienti trattati con basse dosi di amiodarone. Petto 2003123: 646 Indirizzo postale: Prof. Dr. Edson Marchiori Rua Thomaz Cameron, 438, Valparapolis, RJ, Brasil 25.685-120 E-mail: edmarchioribol. com. br Ricevuto 1 ° luglio 2005. accettate dopo la revisione 25 Luglio 2005. studio sviluppato presso il Servizio di Radiodiagnostica del Universitaria dell'Ospedale Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.